Stephanie Scanlan a appris ce printemps de la manière la plus effrayante possible la pénurie de médicaments de chimiothérapie de base. Deux des trois médicaments habituellement utilisés pour traiter son cancer des os rare étaient trop rares. Elle devrait avancer sans eux.
Mme Scanlan, 56 ans, directrice d’un bureau d’État très fréquenté à Tallahassee, en Floride, cherchait les médicaments depuis des mois alors que le cancer se propageait de son poignet à sa côte jusqu’à sa colonne vertébrale. Dès l’été, il était clair que son poignet et sa main gauches devraient être amputés.
«Je suis morte de peur», a-t-elle déclaré alors qu’elle se préparait à l’opération. “C’est l’Amérique. Pourquoi devons-nous choisir qui nous sauvons ?
La perturbation cette année de l’approvisionnement en médicaments de chimiothérapie clés a concrétisé les pires craintes des patients – et du système de santé dans son ensemble – car certaines personnes atteintes de cancers agressifs n’ont pas pu obtenir le traitement dont elles avaient besoin.
Ces médicaments et des centaines d’autres médicaments génériques, notamment l’amoxicilline pour traiter les infections et le fentanyl pour apaiser la douleur pendant une intervention chirurgicale, restent rares. Mais l’aggravation de la crise n’a pas favorisé de solutions pour améliorer la fourniture de médicaments génériques, qui représentent 90 % des prescriptions aux États-Unis.
Le Dr Robert Califf, commissaire de la Food and Drug Administration, a présenté les changements que l’agence pourrait apporter pour améliorer la situation. Mais il a ajouté que la racine du problème « est due à des facteurs économiques que nous ne contrôlons pas ».
« Ils dépassent les attributions de la FDA », a-t-il déclaré.
Le sénateur Ron Wyden, démocrate de l’Oregon et président de la commission sénatoriale des finances, a accepté. « Une part substantielle de ces défaillances du marché est due à la consolidation des achats de médicaments génériques au sein d’un petit groupe d’intermédiaires de soins de santé très puissants », a-t-il déclaré à une audience ce mois-ci.
Lors d’entretiens, plus d’une douzaine de dirigeants actuels et anciens affiliés à l’industrie des médicaments génériques ont décrit de nombreux risques qui découragent une entreprise d’augmenter sa production pour atténuer les pénuries.
Ils ont déclaré que les prix étaient tellement bas que la fabrication de médicaments vitaux pourrait entraîner la faillite. Il s’agit d’un système dans lequel plus de 200 fabricants de médicaments génériques se disputent, parfois avec acharnement, des contrats avec trois sociétés intermédiaires qui gardent la porte d’un grand nombre de clients.
Dans certains cas, les fabricants de médicaments génériques proposent des prix défiant toute concurrence pour devancer leurs concurrents dans le cadre d’offres convoitées. Dans d’autres cas, les intermédiaires – appelés organismes d’achats groupés – exigent des prix plus bas quelques jours après avoir signé un contrat avec un fabricant de médicaments.
La pression à la baisse sur les prix – qui constitue sans doute souvent une aubaine pour le portefeuille des patients et des contribuables – est intense. Les acheteurs du groupe se font concurrence pour proposer aux hôpitaux les produits les moins chers, ce qui, selon les sociétés intermédiaires, profite également aux consommateurs. Ils perçoivent des honoraires auprès des fabricants de médicaments en fonction de la quantité de médicaments achetés par les hôpitaux.
“Le modèle économique est brisé”, a déclaré George Zorich, pharmacien et cadre à la retraite de l’industrie des médicaments génériques. “C’est génial pour les GPO. Pas génial pour les fabricants de médicaments, pas génial pour les patients dans certains cas.”
De nombreux médecins souhaiteraient pouvoir faire davantage pour donner aux patients atteints de cancer les médicaments dont ils ont besoin.
«Tous les cliniciens que je connais seraient ravis de payer plus d’argent pour un approvisionnement fiable en médicament de qualité», a déclaré le Dr Andrew Shuman, chirurgien en oncologie de l’Université du Michigan et expert en pénurie de médicaments.
Dans un discours prononcé le mois dernier devant les intermédiaires d’approvisionnement en médicaments, le Dr Califf les a exhortés à « payer plus », affirmant que cela améliorerait l’accès aux produits médicaux et serait « bon pour les affaires ».
Les prix ont chuté ces dernières années pour deux des trois médicaments initialement proposés à Mme Scanlan pour traiter son cancer. Au cours de ces années, Intas Pharmaceuticals, un géant indien des génériques, a progressivement gagné des parts de marché alors que d’autres sociétés se sont retirées, selon les données de la Pharmacopée américaine, une organisation à but non lucratif qui suit les pénuries de médicaments.
Mais l’entreprise a dû arrêter sa production aux États-Unis pour faire face à des problèmes de qualité évoqués par la FDA après une inspection surprise de l’une de ses usines tentaculaires en Inde. Les inspecteurs avaient découvert que des employés du contrôle qualité déchiquetaient et jetaient de l’acide sur des documents clés. La fermeture du secteur manufacturier a déclenché en février un choc d’offre qui aurait été ressenti à l’échelle nationale.
Presque tous les grands centres de cancérologie américains ont indiqué dans des enquêtes qu’ils étaient confrontés à des déficits de chimiothérapie au printemps et à l’été dernier. Une enquête publiée en août trouvé ceci près de 60 pour cent des plus de 1 000 pharmaciens interrogés ont estimé que les pénuries de médicaments de chimiothérapie avaient un « impact critique ».
Intas a récemment repris la production, mais la FDA considère toujours que les médicaments sont en pénurie. Les principaux centres de lutte contre le cancer signalent que les pénuries s’atténuent, même si des inquiétudes persistent concernant les stocks dans les zones rurales.
Ces médicaments rares, bon marché et essentiels, ont révolutionné leur domaine il y a plusieurs décennies, guérissant pour la première fois certaines patientes atteintes de cancers des testicules, du poumon, des ovaires, du pancréas et du sein, affirment les oncologues.
Le cancer de Mme Scanlan, appelé ostéosarcome, a été jugé guérissable pour environ 65 pour cent des patients après que le cisplatine ait été ajouté au régime de cocktails dans les années 1970.
Le dossier médical de Mme Scanlan décrit ses soins. Pour le traitement au printemps et en été, elle n’a reçu qu’une seule perfusion en mars d’un médicament frère, le carboplatine, à l’hôpital Shands de l’Université de Floride à Gainesville.
Au fil des mois, le cancer de Mme Scanlan s’est propagé plus profondément dans ses os. Elle a été orientée vers le Tallahassee Memorial Hospital qui, en raison de la pénurie, l’a soignée avec un seul médicament de chimiothérapie. Le centre a ensuite orienté Mme Scanlan vers le site de la Mayo Clinic à Jacksonville en avril, selon son dossier médical.
Pourtant, même dans le brillant avant-poste du système médical d’élite de Floride, Mme Scanlan n’a pas pu recevoir ses traitements de chimiothérapie.
En mai, elle devait subir une intervention chirurgicale, mais elle aurait peut-être pu bénéficier d’une réparation de son poignet plutôt que d’une amputation. Les notes dans ses dossiers de son chirurgien oncologue de Mayo, le Dr Courtney Sherman, ont déclaré que cela dépendrait de la façon dont Mme Scanlan répondait au traitement, même si « elle ne reçoit pas de chimiothérapie standard en raison des pénuries ».
En mai et juin, Mme Scanlan et le Dr Sherman ont pressé le Dr Steven Attia, un oncologue de Mayo, de commander les perfusions. Mme Scanlan a envoyé un e-mail au Dr Attia : « Une question : Mayo n’a-t-elle pas reçu la chimiothérapie dont j’ai réellement besoin ?
Le Dr Attia a refusé les demandes de commentaires. Samiha Khanna, porte-parole de Mayo, a nié que son site de Jacksonville ait connu une pénurie de médicaments contre le cancer et a confirmé que Mayo n’avait pas administré de chimiothérapie à Mme Scanlan. Mme Khanna a également renvoyé les questions au Tallahassee Memorial.
Un marché transformé
Au cours de sa carrière dans le domaine des médicaments génériques, Jeff Herzfeld, pharmacien et ancien cadre du secteur des génériques qui travaille comme consultant, a vu ce secteur passer d’un domaine aux bénéfices modestes à un domaine féroce.
Au début, il semblait que personne ne ferait de gros profits dans l’industrie des génériques. À mesure que les brevets des médicaments expiraient, les entreprises sont entrées sur le marché et ont gagné des clients en proposant des prix bas.
Mais le nombre de clients a commencé à se rétrécir il y a une quinzaine d’années. Les entreprises intermédiaires ont réalisé qu’elles pouvaient organiser les hôpitaux pour utiliser leur pouvoir d’achat de masse afin d’obtenir des prix encore plus bas.
Ces intermédiaires, ou GPO, facturaient des frais aux fabricants de médicaments qui pouvaient accéder à un large éventail de clients. Les GPO se faisaient concurrence pour attirer les clients des hôpitaux, les attirant avec les prix les plus bas.
La concurrence s’est intensifiée à mesure que les fabricants de médicaments génériques se disputaient chaque gros contrat, sortant victorieux s’ils obtenaient le prix le plus bas. «Ils avaient une approche selon laquelle le gagnant rafle tout», a déclaré le Dr Herzfeld.
Les grosses transactions s’accompagnaient également de conditions contractuelles difficiles. L’une d’elles a permis aux GPO de revenir chez le fabricant de médicaments génériques quelques jours après un accord avec un ultimatum : baisser davantage le prix ou perdre le contrat. Cela pourrait se produire à plusieurs reprises. « Vous n’avez pas beaucoup de marge d’erreur », a déclaré le Dr Herzfeld.
Les dirigeants du secteur des médicaments génériques ont déclaré que des conditions contractuelles communes les dissuadaient d’aider en cas de pénurie. S’ils ne fournissent pas les médicaments promis, ils s’exposent à de lourdes amendes. Pourtant, s’ils produisent plus de médicaments que ce que les hôpitaux en achètent, leur bilan se retrouve avec un trou.
Ces clauses contractuelles courantes « pénalisent ou punissent réellement » les fabricants de médicaments génériques, a déclaré David Gaugh de l’Association for Accessible Medicines, qui représente l’industrie des médicaments génériques.
Todd Ebert, président de la Healthcare Supply Chain Association, qui représente les GPO, a contesté ces opinions, arguant que certains fabricants de médicaments génériques proposaient des prix « prédateurs » très bas pour forcer leurs concurrents à se retirer du secteur.
Sans connaître le coût de production des médicaments, les entreprises ne peuvent pas être sûres si un prix constitue une bonne affaire ou une tactique visant à entraver la concurrence, a-t-il déclaré. Vizient, un acheteur important du groupe, a renvoyé ses commentaires à M. Ebert.
Jessica Daley, vice-présidente de la chaîne d’approvisionnement chez Premier, une société leader dans l’achat de médicaments, a déclaré que la société s’efforçait de favoriser des marchés sains et souhaitait « des prix raisonnables qui soutiennent la résilience de l’approvisionnement et protègent les soins aux patients ».
Outre les conditions d’achat groupées, les fabricants de médicaments génériques soulignent également d’autres coûts auxquels ils sont confrontés, notamment de longues listes de frais qu’ils paient aux entreprises qui expédient les médicaments des usines de fabrication de médicaments aux hôpitaux.
Les pénuries actuelles de médicaments ont mis en évidence les pressions exercées sur le marché des génériques, et la rareté des traitements contre le cancer a mis en lumière la croissance difficile d’Intas Pharmaceuticals en Inde. Cela a produit deux chimiothérapies que Mme Scanlan devait recevoir très tôt.
Sa part de marché pour l’un de ces médicaments, le méthotrexate, qui est également utilisé dans les cancers pédiatriques et la polyarthrite rhumatoïde, est passée d’environ 7 % en 2018 à 35 % l’année dernière, selon la Pharmacopée américaine. Les données montrent que le prix par dose a également baissé, passant d’environ 25 dollars en 2018 à 20 dollars en 2022.
Les prix ont également chuté au cours de ces années pour le carboplatine et le cisplatine, qui sont tombés à 15 dollars la dose. La part de marché d’Intas a augmenté, en particulier pour le cisplatine, pour atteindre 62 % de l’offre américaine en 2022, contre 24 % en 2018.
Pas « une nation du premier monde »
Le Dr Julie Gralow, médecin-chef de l’American Society of Clinical Oncology, a découvert des signes de constitution de stocks dans certains systèmes de santé dès février, lorsque la FDA a annoncé pour la première fois la pénurie, alors que les étagères étaient vides dans d’autres centres de santé.
« Nous appelons cela une mauvaise distribution basée sur qui a accès – qui peut se permettre de créer un petit stock sur son site », a déclaré le Dr Gralow.
En mai, son groupe et d’autres se sont appuyés sur les principes établis de la bioéthique pour aider les centres de cancérologie à décider quels patients devraient recevoir des traitements rares, en favorisant les patients ayant une chance de guérir plutôt que ceux qui évitent la mort. Le Dr Gralow a déclaré que les chercheurs commençaient à étudier si les pénuries de chimiothérapie affectaient la survie des patients. Les résultats pourraient prendre des années.
L’impact émotionnel a été très varié. Certaines personnes atteintes de cancer étaient trop concentrées sur le paiement de leur loyer ou sur l’alimentation de leur famille pour se battre pour obtenir les médicaments dont elles avaient désespérément besoin, a déclaré Danielle Saff, assistante sociale chez CancerCare, une organisation à but non lucratif qui soutient les patients.
D’autres, comme Lucia Buttaro, 60 ans, professeur à l’université Fordham, étaient furieuses. Elle n’a pas reçu le carboplatine qui lui avait été prescrit suite à une réapparition d’un cancer de l’ovaire en mai ou juin, même si le cancer se propageait dans ses poumons.
« À mon avis, nous ne pouvons pas être considérés comme une nation du premier monde si nous ne pouvons pas obtenir ce dont nous avons besoin », a-t-elle déclaré.
Dans le cas de Mme Scanlan en Floride, étant donné que son cancer était rare, invasif et évoluait rapidement, on ne sait toujours pas si les pénuries ont joué un rôle.
Pourtant, les experts en cancérologie ont exprimé leurs inquiétudes quant au fait qu’elle n’avait pas reçu de cocktails de chimiothérapie standard avant son amputation en septembre.
L’incapacité à utiliser les trois chimiothérapies génériques « miracles modernes » pour les patients atteints d’ostéosarcome « est un réel problème », a déclaré le Dr Lee Cranmer, expert en sarcome au Fred Hutch Cancer Center de Seattle, qui n’a pas participé au traitement de Mme Scanlan.
Depuis, elle a reçu des radiations. Le mois dernier, elle a appris que le cancer déjà présent dans sa côte et sa colonne vertébrale ne s’était pas propagé davantage. Bien que sa nouvelle équipe de soins du Moffitt Cancer Center à Tampa ait récemment recommandé des soins palliatifs, elle a déclaré qu’elle se sentait vaincue et terrifiée.
Les pénuries ont eu des conséquences néfastes, a-t-elle déclaré, ajoutant : « Je ne peux m’empêcher de penser à ce qui se passerait si quelque chose de différent se produisait depuis le début. »
Ellen Gabler a contribué au reportage.
